Approfondimenti

Epidemiologia e Fattori di Rischio

Le neoplasie uroteliali originano dall’epitelio di transizione che riveste il tratto urinario dai calici renali fino all’uretra. La sede più frequente di insorgenza è la vescica urinaria, che rappresenta circa il 90% dei tumori uroteliali.

Il carcinoma uroteliale della vescica rappresenta circa il 70% dei tumori del tratto urinario e il 3% di tutte le neoplasie. È la decima neoplasia più comune al mondo, con un picco d’incidenza tra i 60 e i 70 anni, ed è 4–5 volte più frequente nei maschi. La sopravvivenza a 5 anni, in Italia, si attesta attorno al 70%, ma varia sensibilmente in base allo stadio di diagnosi.

I principali fattori di rischio includono:

• Fumo di sigaretta (responsabile di circa il 60% dei casi)
• Esposizione professionale a sostanze cancerogene (amine aromatiche, derivati del benzene)
• Precedente radioterapia pelvica
• Chemioterapia con ciclofosfamide
• Schistosomiasi urinaria nelle aree endemiche
• Dieta povera di frutta e verdura, ricca di grassi e fritti
• Predisposizione genetica (mutazioni FGFR3, NAT2, TP53, GSTM1; sindrome di Lynch)

Lesioni Precancerose e Manifestazioni Cliniche

I tumori uroteliali possono presentarsi in forma non muscolo-invasiva (NMIBC) o muscolo-invasiva (MIBC), con possibile estensione ai tessuti profondi.

Il sintomo più frequente è la macroematuria indolore (85% dei casi). Altri sintomi includono:

• Disuria e urgenza minzionale
• Aumento della frequenza urinaria
• Dolore sovrapubico
• Ritenzione urinaria o idronefrosi

Le lesioni tumorali possono apparire come:

• Formazioni papillari esofitiche
• Placche piatte, eritematose o infiltranti

Diagnosi e Stadiazione

La diagnosi del tumore vescicale prevede un percorso strutturato:

• Cistoscopia flessibile: esame cardine per visualizzazione diretta e biopsia.
• TURBT: resezione transuretrale diagnostica e terapeutica.
• Citologia urinaria: utile nel follow-up, soprattutto per tumori ad alto grado.
• Ecografia: utile per neoformazioni > 5 mm e idronefrosi.
• URO-TC o URO-RM: per stadiazione e valutazione del tratto urinario superiore.
• TC torace-addome-pelvi o PET/CT: in caso di sospetta malattia avanzata.

La stadiazione TNM classifica i tumori da Ta–Tis (non invasivi) a T4 (estensione oltre la vescica). Il grado istologico (low vs high grade) è fondamentale per definire il rischio di progressione.

Trattamento della Malattia Non Muscolo-Invasiva (NMIBC)

Il trattamento dei tumori superficiali (Ta, T1, CIS) mira a prevenire recidiva e progressione:

• TURBT accurata con rivalutazione precoce nei T1.
• Instillazioni endovescicali:
  • BCG: raccomandato per CIS e T1 ad alto rischio.
  • Mitomicina C: alternativa nei non responder o non tolleranti.
  • Synergo®: Mitomicina C + ipertermia per maggiore efficacia.

In caso di fallimento del BCG, sono disponibili nuove strategie terapeutiche:

• Nadofaragene firadenovec (Adstiladrin)
• Nogapendekin alfa inbakicept (Anktiva)
• Pembrolizumab (anti-PD-1)

Trattamento della Malattia Muscolo-Invasiva (MIBC)

La cistectomia radicale rappresenta l’unica opzione curativa per i tumori muscolo-invasivi:

• Cistectomia radicale con linfoadenectomia estesa
• Derivazione urinaria:
  • Neovescica ileale (ortotopica)
  • Ureteroileocutaneostomia
  • Ureterocutaneostomia diretta

La chirurgia può essere eseguita a cielo aperto o con tecnica robotica.

In pazienti selezionati:

• Chemioterapia neoadiuvante a base di cisplatino (MVAC o GC)
• Chemioterapia adiuvante o immunoterapia con nivolumab nei casi ad alto rischio
• Radio-chemioterapia con intenti conservativi nei non operabili

Trattamento della Malattia Avanzata e Metastatica

In presenza di metastasi viscerali o linfonodali non resecabili, il trattamento è sistemico:

• Chemioterapia prima linea: cisplatino-gemcitabina (o carboplatino nei non-fit)
• Manutenzione con avelumab nei pazienti responder
• Terapie mirate:
  • Erdafitinib (mutazioni FGFR2/3)
  • Enfortumab vedotin o trastuzumab deruxtecan (HER2+)

Follow-up e Prevenzione

Il follow-up è personalizzato in base al rischio:

• NMIBC: cistoscopia regolare, citologia e imaging dell’alto tratto urinario
• Dopo cistectomia: monitoraggio clinico, TC di sorveglianza, controllo funzione renale

Prevenzione

• Smettere di fumare è la singola misura preventiva più efficace.
• Controllo dell’esposizione professionale e uso di DPI in ambienti a rischio.
• Dieta ricca di frutta, verdura e fibre
• In aree endemiche, trattamento della schistosomiasi per prevenire il carcinoma squamoso.